Что такое полис ОМС и как он действует?

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – основа всей «бесплатной» медицины в России. Источником финансирования больниц, поликлиник и других учреждений здравоохранения являются средства Фонда ОМС, который, в свою очередь, формируется за счет страховых взносов, уплачиваемых работодателем за каждого работника.

В статье расскажем, что такое полис ОМС, как его получить и где использовать.

Что такое полис ОМС?

Полис ОМС – это документ, предоставляющий его владельцу право на получение бесплатного медицинского обслуживания на всей территории России в рамках базовой программы ОМС (ч. 1 ст. 45 Федерального закона «Об обязательном…» от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Полис нового образца – это бумажный бланк голубого цвета. На нем указаны сведения о застрахованном лице – Ф.И.О., дата рождения и пол. Сам полис имеет уникальный номер – он нужен для идентификации застрахованного лица в системе ОМС. Некоторые страховые компании в дополнение к бумажному бланку выдают пластиковую карту – пользоваться ей гораздо удобнее, чем листом бумаги формата А5.

Как действует страховка?

В России действует программа обязательного медицинского страхования. Ее участниками являются:

1. Застрахованные граждане.
2. Страхователи (работодатели – предприниматели (юридические и физические лица), органы государственной и муниципальной власти, а также ИП, которые работают на себя).
3. Фонд обязательного медицинского страхования – ФОМС (федеральный и его региональные подразделения).
4. Страховые компании (Росгосстрах, Согаз и пр.).

Все работодатели обязаны отчислять взносы за своих сотрудников в Фонд ОМС. В 2024 году размер взноса составляет 5,1% от заработной платы каждого работника. ИП платят в ФОМС фиксированный взнос – 8 426 рублей в год.

Средства аккумулируются в ФОМС и распределяются по территориальным фондам (ч. 2 ст. 26 ФЗ № 326). Территориальные фонды, в свою очередь, через страховые компании направляют средства в учреждения здравоохранения – поликлиники, стационары и пр.

Где можно лечиться с полисом ОМС?

С полисом ОМС можно лечиться в любой государственной поликлинике в любом регионе России, независимо от того, где проживает больной. Есть и нюансы – в том регионе, где вы находитесь, может отсутствовать отделение страховой компании, выдавшей вам полис. В этом случае нужно:

• узнать, какие страховые компании работают в регионе;
• приехать в офис выбранной страховой и написать заявление на замену полиса ОМС;
• получить временное свидетельство – с ним можно получать медицинскую помощь на протяжении месяца с момента его выдачи;
• прикрепиться к выбранной поликлинике с временным документом (для этого достаточно написать заявление – его бланк есть в регистратуре).

Вам будет интересно прочитать

Отказ в госпитализации: ответственность врачей и пациентов

 

---

Что входит в лечение по ОМС?

В рамках программы ОМС можно получить следующие виды медицинской помощи (ч. 6 ст. 35 ФЗ № 326):

• первичная медико-санитарная помощь (включая профилактическую);
• скорая медицинская помощь;
• специализированная (в том числе высокотехнологичная) медицинская помощь.

Перечень заболеваний, при которых больной может рассчитывать на бесплатную помощь врача, довольно обширен – от врожденных аномалий до инфекционных и паразитарных болезней. Полный список таких заболеваний приведен в ч. 6 ст. 35 ФЗ № 326.

Некоторые регионы самостоятельно расширяют перечень медицинских услуг, входящих в базовую программу ОМС. Узнать, как работает программа в вашем регионе, вы можете на сайте территориального отделения ФОМС – адреса всех фондов есть на портале федерального ФОМС.

Если вы сомневаетесь в том, что на ваш случай распространяется действие программы ОМС, можете позвонить в свою страховую компанию – номер телефона можно найти на полисе. 

Что точно не входит в программу ОМС?

ФОМС не выделяет деньги на:

• самостоятельное лечение без назначения врача;
• проведение любых процедур на дому (за исключением случаев, когда больной не может посетить медицинское учреждение из-за ограничений, связанных с состоянием здоровья);
• предоставление дополнительных сервисных услуг (пребывание в отдельной палате в стационаре, предоставление дополнительного ухода и питания и пр.);
• проведение профилактических прививок, не входящих в национальный календарь;
• санаторно-курортное лечение (за исключением, когда на него направляются люди с инвалидностью или дети, имеющие определенные заболевания);
• зубное протезирование;
• косметологические услуги;
• гомеопатические услуги;
• лекарства и медпрепараты, если больной лечится амбулаторно.

На что обратить внимание при оформлении ОМС?

При оформлении полиса ОМС важно правильно выбрать страховую компанию, которая будет выступать посредником между вами и территориальным ФОМС. При этом следует учесть следующие критерии:

• масштабность охвата территории, на которой можно получить медицинскую помощь – некоторые страховые компании являются региональными: это значит, что при переезде у вас могут возникнуть проблемы с врачебным обслуживанием – придется переоформить полис у другого страховщика;
• надежность страховой компании – стоит выбирать страховщиков, которые работают не первый год, имеют развитую сеть офисов и хорошие отзывы клиентов: так будет проще получить помощь в конфликтной ситуации.

Где и как оформить полис ОМС?

Чтобы оформить полис ОМС, необходимо выполнить следующие действия:

1. Выбрать компанию-страховщика. Оформлением полисов ОМС занимаются разные страховые компании – сначала вам нужно узнать, какие именно организации оказывают такие услуги в вашем регионе. Это можно сделать на сайте регионального отделения ФОМС. Из предложенного перечня вы вправе самостоятельно выбрать ту организацию, которая подходит вам больше всего. Если в регистратуре поликлиники вам говорят об обязательном прикреплении к конкретной страховой, не верьте – вас обманывают.
2. Подготовить документы для оформления полиса – их перечень приведем чуть ниже.
3. Написать заявление на выдачу полиса ОМС. Его бланк вам выдаст сотрудник страховой компании.
4. Получить временное свидетельство (оно действует в течение 30 дней с момента выдачи).
5. Получить полис ОМС. СМС о его готовности придет на мобильный телефон, номер которого был указан в заявлении на выдачу полиса.

Срок действия полисов ОМС

Срок действия полиса ОМС единого образца, выданного после 2011 года, не ограничен. Те полисы, которые были выданы раньше указанного срока, действуют до замены на новый полис. Кроме того, документ придется заменить в случае изменения персональных данных – имени и/или фамилии.

Какие документы нужны для оформления

Перечень документов, необходимых для оформления полиса ОМС, зависит от того, кто является застрахованным лицом:

1. Гражданин РФ старше 14 лет:

• паспорт гражданина;
• СНИЛС (при наличии).

2. Гражданин РФ младше 14 лет:

• свидетельство о рождении;
• паспорт законного представителя ребенка;
• СНИЛС (при наличии).

3. Иностранный гражданин (лицо без гражданства):

• паспорт иностранного гражданина (иной документ, удостоверяющий личность лица без гражданства);
• вид на жительство с отметкой о временном проживании на территории России.